Entre centres de réadaptation et EHPAD en Picardie : dynamiques des collaborations pour la prise en charge des personnes âgées

Le vieillissement de la population en Hauts-de-France, et en Picardie en particulier, impose une réorganisation permanente de l’offre de soins et d’accompagnement. Selon l’INSEE, près de 26,6 % des Picards auront plus de 60 ans d'ici à 2030 (INSEE Hauts-de-France). Cette évolution démographique accentue la prévalence des pathologies chroniques, de la perte d'autonomie et des besoins en soins de suite et de réadaptation (SSR). Dans ce contexte, les coopérations entre centres de réadaptation et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) en Picardie ne sont ni anecdotiques ni marginales. Elles répondent à un enjeu stratégique : fluidifier les parcours de santé et adapter les réponses à la fragilité des seniors.

Les collaborations entre centres de réadaptation et EHPAD prennent des formes variées, allant du conventionnement simple à la mise en place de dispositifs innovants portés par les Agences Régionales de Santé (ARS). Le schéma ci-dessous synthétise les principales modalités :

Les conventions de coopération forment aujourd’hui la base des relations entre centres de réadaptation (SSR publics, cliniques spécialisées, appui du secteur privé à but non lucratif) et EHPAD. Selon l’ARS Hauts-de-France (site ARS HDF), 78 % des EHPAD structurés en groupements ou réseaux territoriaux disposent d’une convention avec au moins un établissement de soins de suite ou de réadaptation. Les thèmes couverts sont larges :

• Organisation des sorties et admissions entre structures
• Formalisation des échanges de protocoles (prévention des chutes, rééducation, nutrition)
• Organisation d’ateliers conjoints (formation des soignants en EHPAD par l’équipe rééducative du centre de réadaptation)

Exemple concret : le centre SSR du Val d’Omignon, dans la Somme, accompagne annuellement la prise en charge de plus de 200 personnes âgées transférées depuis ou vers 7 EHPAD partenaires (omignon.fr).

Au-delà des conventions, l’appui mobile des centres de réadaptation aux EHPAD connaît un essor notable : en 2022, près de 1 300 interventions ont été réalisées dans les EHPAD de l’Oise par les équipes mobiles du GHT Sud-Oise (CH Compiègne-Noyon). Leurs missions couvrent :

• Réalisation de bilans gériatriques approfondis en situation complexe
• Aide à la rééducation sur place, évaluation des besoins en ergothérapie
• Formation des personnels EHPAD sur la gestion des troubles du comportement ou de la douleur
• Prévention de la iatrogénie et des décompensations aiguës

Ce dispositif limite les transferts inutiles vers l’hôpital et favorise la prise en charge dans le lieu de vie du résident. Selon un rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (2021), les interventions mobiles permettent d’éviter jusqu’à 18 % des hospitalisations inappropriées en EHPAD.

L’évolution du pilotage territorial, sous l’impulsion des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) et des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), a renforcé la logique de mutualisation entre structures. Les établissements picards se sont dotés de dispositifs tels que :

• Le partage de plateaux techniques de réadaptation : mutualisation de l’accès à la balnéothérapie ou aux équipements de rééducation lourde, pour les résidents d’EHPAD proches des centres SSR.
• La montée en compétence des référents « soins complexes » en EHPAD grâce à des journées de formation continue animées conjointement par le personnel SSR et EHPAD.
• La constitution de filières gériatriques territorialisées permettant le suivi coordonné « EHPAD-hôpital-domiciIe » (exemple : filière gériatrique du GHT Somme Littoral Sud).

Des projets d’innovation ont également émergé, tels que le programme « EHPAD hors les murs », financé en 2022 pour l’agglomération de Saint-Quentin : des binômes infirmier/rééducateur des centres SSR interviennent au domicile d’ex-résidents d’EHPAD après un accident de la vie, pour éviter une réinstitutionnalisation rapide (ARS HDF).

Il est possible de dresser un état des lieux quantitatif, même si les données de suivi restent hétérogènes selon les départements :

• La Picardie compte 146 EHPAD (source ANAP 2023) et 27 structures SSR orientées gériatrie, dont 13 à dominante réadaptation fonctionnelle.
• Près de 82 % des résidents d’EHPAD nécessitent, à un moment de leur parcours, une prise en charge en SSR (source Carsat Picardie, 2022).
• Moins de 9 % des retours EHPAD vers SSR concernent moins de 15 jours de prise en charge, ce qui traduit un recours souvent pour des séjours longs (ANAP, « Organisation du parcours entre SSR et EHPAD », 2023).
• 57 % des EHPAD picards bénéficient d’équipes mobiles SSR intervenant plusieurs fois par an (données internes ARS 2023).

L’impact se mesure notamment dans la baisse des hospitalisations non programmées : une baisse de 12 % a été constatée dans les EHPAD des agglomérations d’Amiens et Soissons après mise en place d’équipes mobiles SSR, selon l’Observatoire régional des urgences (2022).

Malgré l’évolution positive des collaborations, plusieurs défis demeurent en Picardie :

• Hétérogénéité du maillage SSR/EHPAD selon les bassins de vie : certains territoires (notamment les zones rurales de l’Aisne) restent sous-dotés en dispositifs mobiles ou en formalisations de partenariat.
• Lenteur des échanges d’informations médicalisées : l’interopérabilité des dossiers patients entre EHPAD et structures SSR s’améliore (via les plateformes type Terr-eSanté), mais reste inégale (eSanté Picardie).
• Manque de personnels spécialisés : la tension sur les effectifs de kinésithérapeutes ou d’ergothérapeutes rend parfois difficile le déploiement d’offres externalisées vers les EHPAD.

Cependant, les retours d’expérience montrent que là où les coopérations sont formalisées et soutenues par une dynamique territoriale, la fluidité du parcours est largement renforcée et la satisfaction aussi bien des professionnels que des familles s’accroît (rapport IGAS-IGESR, 2023).

L’évolution des organisations en Picardie montre que la frontière entre lieu de soin et lieu de vie s’amenuise au fil des coopérations. De nouveaux projets sont en phase de déploiement : expérimentation de plateformes d’appui polyvalentes, développement de télérééducation depuis les centres SSR vers les EHPAD, et inclusion croissante des ergothérapeutes dans les équipes de soins en EHPAD. Le Plan « Bien vieillir » du gouvernement prévoit la poursuite de ce mouvement dans la décennie à venir.

Face à l’élévation des pathologies complexes du grand âge, la synergie entre centres de réadaptation et EHPAD s’affirme donc comme l’un des leviers clés pour garantir la cohérence, la pertinence et l’humanité du parcours de soins en Picardie. Cette dynamique, exigeante mais porteuse, dessine le paysage du « prendre soin » à l’échelle régionale — et interroge dès aujourd’hui les limites et les évolutions possibles du pilotage sanitaire local.